第1号様式（第5条第1項）
会　員　名　簿	
済・未	提出予定日	受 理 日	
	年　月　日	年　月　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登　録　番　号	７	０	０					

浦安市公民館利用登録申請書

登録館：　　　　　　　　

（更新のみ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　月　　日
浦安市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）

　次のとおり利用したいので、浦安市公民館管理規則第5条第1項の規定により登録を申請します。
フリガナ		利用登録証の
暗証番号	
団　体　名						
代　表　者	フリガナ		
	氏　名		
	住　所		
	電話番号		
会の目的		
活動内容		
活動日時		
主な活動場所		
保育室の使用		

公民館処理欄	□新規　　　■更新（登録内容変更なし）　　□変更　　□廃止　　　	
	□減免［□認定団体　　□福祉団体　　□その他：　　　　　　　　］
入力公民館［　　　　］
入力日：　　　年　　月　　日　　入力者：	

〔１〕団体の概要
社会教育関係
団体の認定	□有り〔認定番号：　　　　　　〕
□無	会費		
活動ジャンル		
対象メンバー	□成人　□高齢者　□女性　□青少年　□幼児　□親子　□その他	
連絡者〔代表者と異なる場合のみご記入ください〕	フリガナ		
	氏　　名		
	住　　所		
	電話番号		
サークル紹介																					

会員数	　　人	発足年月日	平成　　　年　　月　　日	
保育の有無	□有〔依頼先　□公民館保育者　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）〕
□無	

〔２〕サークル情報の提供について
　　　　浦安市では、生涯学習を促進するために、公民館で活動しているサークルや団体の情報を
　　　窓口やホームページで提供しています。
　　　　貴団体の情報提供について可能な範囲でご協力お願いします。

　　　★下記の項目で情報提供できるものには○印を、提供できないものには×印を付けてください。

情報提供項目		①サークル　　
　ガイドブック		②問い合わせが　
　あった時、随時	
団体名					
活動ジャンル					
連絡者氏名					
連絡者電話番号					
活動日時					
サークル紹介					
主な活動場所					

     《情報提供の説明》
　　　　
①	サークルガイドブック
公民館で１年に1回発行するサークル情報誌で、市内７公民館で登録したサークルのうち
情報提供できるサークルの団体名、連絡先、活動内容や場所等が掲載されています。
このサークルガイドブックは、閲覧用と市ホームページにも掲載致します。ホームページに
掲載する部分は、団体名・活動ジャンル・サークル紹介・主な活動場所です。

②	問い合わせがあった時、随時
市民から電話や窓口に問い合わせがあった時に随時、情報提供できる項目に○印を付けて
ください。

    　《まなびねっとうらやす》
　　　　　教育委員会では、生涯学習情報を一元的に提供するとともに生涯学習活動をおこなう市民
団体が自ら情報を発信できるサイト「まなびねっとうらやす」があります。
　申請書は各公民館にありますので、ご登録いただきますようお願いします。